..................................., dn........................

......................................................

......................................................

......................................................

imię, nazwisko, adres konsumenta

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

nazwa i adres sprzedawcy

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) z zachowaniem 14- dniowego terminu odstępuję od umowy zawartej dnia .................... dotyczącej zakupu towaru/usługi …………………………………………

Faktura numer ………………………………… z dnia ……………………………………..

...........................................
podpis konsumenta